Les sages-femmes apprennent des sages-femmes
En tant que membres de la Fédération suisse des sages-femmes (FSSF), les sages-femmes exerçant sous propre responsabilité professionnelle remplissent pleinement les exigences de l’art. 58g, let. c OAMal depuis le 1er janvier 2025: «Elles disposent d’un système interne de rapports et d’apprentissage approprié et ont adhéré à un réseau de déclaration des événements indésirables uniforme à l’ensemble de la Suisse, pour autant qu’un tel système existe».
L’objectif est de créer une culture dans laquelle les erreurs sont abordées ouvertement (just culture). Ce n’est que lorsqu’elles ne sont plus taboues que l’on peut apprendre de ses erreurs, comme dans d’autres secteurs (l’aviation, par exemple). Dans une organisation où la culture de la sécurité est bien établie, les erreurs ou les incidents conduisent toujours à une amélioration du système, à condition qu’ils soient signalés de manière transparente et qu’ils soient systématiquement enregistrés et analysés. Toutes les sages-femmes affiliées sont membres de CIRRNET, dont l’exploitation est assurée depuis 2006 par la Fondation Sécurité des patients Suisse. CIRRNET se distingue de la plupart des réseaux CIRS par sa capacité à identifier les problématiques d’importance suprarégionale à partir des déclarations locales et d’élaborer avec des expert·e·s des recommandations d’amélioration dont Sécurité des patients Suisse assure ensuite la diffusion sous la forme de quick-alerts®.
Que faut-il déclarer?
Un incident critique, à savoir un événement involontaire, qui met en danger le/la patient·e (collaborateur·rice, visiteur·se), mais qui ne lui porte pas préjudice.
Pour faire une déclaration CIRS, les quatre critère suivants doivent être remplis:
- J’ai participé à l’événement ou j’en ai été le témoin direct.
- L’événement n’a pas causé de dommages permanents.
- Il concerne les client·e·s, patient·e·s, visiteur·se·s ou collaborateur·rice·s.
- Les client·e·s, patient·e·s, visiteur·se·s ou collaborateur·rice·s auraient pu subir un préjudice.
Exemples tirés de la pratique des sages-femmes:
En quittant l’appartement après un accouchement à domicile, la sage-femme remarque que les fortes chutes de neige et l’accès enneigé à l’immeuble auraient entravé un transfert d’urgence. Elle discute le cas avec ses collègues et complète la check-list «Préparation de l’accouchement à domicile pour futurs parents» en précisant que l’accès au domicile des parents doit être garanti à tout moment. Afin que cette information puisse être partagée avec d’autres sages-femmes, la déclaration est saisie auprès du CIRS ambulatoire.
Lors de sa première visite post-partum à domicile, la sage-femme constate que des rapports de l’hôpital manquent. Le bébé a été hospitalisé durant trois jours en néonatologie. Selon les parents, qui ont peu de connaissances du français, le bébé était «malade». La sage-femme téléphone à l’hôpital pédiatrique et obtient les informations nécessaires après de laborieuses demandes. Elle discute ensuite le cas au sein de son cercle de qualité et contacte l’hôpital afin de fixer un rendez-vous pour une discussion de cas. Par ailleurs, elle saisit une déclaration auprès du CIRS ambulatoire.
Comment saisir une déclaration CIRS?
Accès au moyen du lien figurant sur le portail de déclaration (Intranet FSSF)
Contrairement aux usages en vigueur dans certains hôpitaux, la déclaration CIRS ne peut pas être tracée. Elle est donc anonyme. De plus, la Fondation Sécurité des patient·e·s anonymise chaque déclaration avant de la transmettre à la FSSF.
Si vous souhaitez un soutien direct ou un retour d’information de notre part, vous pouvez nous indiquer votre adresse électronique dans la déclaration. Ainsi nous pourrons prendre contact avec vous pour traiter l’incident ensemble. Une fois celui-ci traité, vos données personnelles seront irrémédiablement effacées du système.
Les cas particulièrement instructifs sont ensuite publiés anonymement dans la liste des cas sur le portail de déclaration (de manière totalement anonyme, bien entendu).
Fondation Sécurité des patients / CIRRNET:
Les cas qui devraient être résolus de manière interprofessionnelle ou les cas présentant un risque élevé de récidive font l’objet d’une publication dans le réseau national CIRRNET (accès et publication auprès de la majorité des hôpitaux et professionnel·le·s en Suisse).