Le levatrici imparano dalle levatrici

In qualità di membri della FSL, dal 1° gennaio 2025 le levatrici che esercitano sotto la propria responsabilità professionale rispettano pienamente l’art. 58g, lett.c OAMal: “I fornitori di prestazioni devono disporre di un sistema interno di rapporti e d’apprendimento appropriato e aver aderito a una rete di notifica di eventi indesiderabili uniforme a livello svizzero, per quanto tale rete esista.”

L’obiettivo è creare una cultura in cui gli errori vengono affrontati apertamente (Just Culture). Solo quando gli errori non saranno più un tabù si potrà imparare da essi, come già avviene in altri settori (ad esempio nell’aviazione). In un’organizzazione con una cultura della sicurezza consolidata, errori o incidenti portano sempre a un miglioramento del sistema. La condizione fondamentale è che gli errori vengano segnalati in modo trasparente e registrati e analizzati in modo sistematico. Tutte le levatrici affiliate alla FSL sono membri di CIRRNET. La Fondazione Sicurezza dei pazienti Svizzera gestisce CIRRNET dal 2006. CIRRNET si distingue dalla maggior parte delle reti CIRS in quanto, attraverso le varie segnalazioni CIRS locali, identifica aree problematiche di rilevanza sovraregionale e sviluppa insieme a esperte e esperti raccomandazioni per il miglioramento, che vengono poi pubblicate sotto forma di Quick-Alerts® da Sicurezza dei pazienti Svizzera.

Cosa deve essere segnalato?

Un incidente critico, cioè un evento non intenzionale che mette in pericolo ma non causa danni alla o al paziente (dipendente, visitatrice/visitatore).  

Per una segnalazione CIRS devono essere soddisfatti i seguenti criteri: 

• Sono stata coinvolta nell’evento o lo ho osservato direttamente.
• Incidente senza danni permanenti.
• Coinvolge clienti/pazienti/visitatrici/visitatori o dipendenti.
• Avrebbero potuto verificarsi danni a clienti/pazienti/visitatrici/visitatori o dipendenti.

Esempi tratti dall’ambito lavorativo delle levatrici:  

Uscendo dall’appartamento dopo un parto in casa, la levatrice si accorge che un trasferimento di emergenza sarebbe stato ostacolato dalla forte nevicata e dal vialetto coperto di neve. La levatrice discute il caso con le colleghe e aggiunge alla «checklist preparazione parto in casa per genitori in attesa» che l’accesso all’abitazione dei genitori deve essere garantito in ogni momento. Per condividere con le altre levatrici quanto appreso, la segnalazione viene registrata nel CIRS ambulatoriale.

Durante la prima visita domiciliare post parto mancano i referti dell’ospedale. Il neonato è stato ricoverato per tre giorni in neonatologia. Secondo i genitori, che parlano poco il tedesco, il bambino era «malato». La levatrice telefona all’ospedale pediatrico e, dopo lunghe ricerche, riceve le informazioni necessarie. La levatrice discute il caso nel suo circolo di qualità e contatta l’ospedale interessato per fissare con loro un appuntamento per la discussione del caso. Inoltre, prepara una segnalazione al CIRS ambulatoriale. 

Come viene registrata una segnalazione CIRS?

 Accesso tramite un link al portale di segnalazione (intranet FSL)

A differenza di come avviene per alcuni ospedali, la segnalazione CIRS non può essere tracciata. La segnalazione avviene quindi in forma anonima. Prima di poter essere analizzata dalla FSL, ogni segnalazione viene ulteriormente anonimizzata dalla Fondazione Sicurezza dei pazienti Svizzera.

Se desiderate un supporto diretto o un feedback da parte nostra, potete comunicarci il vostro indirizzo e-mail nella segnalazione. Potremo così contattarvi per esaminare insieme l’incidente. Dopo l’elaborazione, i vostri dati personali verranno cancellati definitivamente dal sistema.

Successivamente, i casi particolarmente istruttivi saranno pubblicati in forma completamente anonima nell’elenco dei casi sul portale di segnalazione.

Fondazione Sicurezza dei pazienti / CIRRNET:

I casi che dovrebbero essere risolti a livello interprofessionale o quelli ad alto rischio di recidiva vengono pubblicati nella rete nazionale CIRRNET (che include la maggior parte degli ospedali e delle professioniste e professionisti della salute).