Jane Sandall, sage-femme et chercheuse anglaise, était présente au dernier Congrès suisse des sages-femmes pour intervenir dans un bloc consacré aux soins périnatals gérés par les sages-femmes. Elle a également participé au podcast Battements de cœur (Herztöne), édité par la Fédération suisse des sages-femmes (FSSF). Ainsi, dans l’épisode 61 (lien à venir), Jane Sandall parle de ses recherches sur les modèles de soins périnatals gérés par les sages-femmes et sur la continuité des soins. Résumé et messages clés.

Parcours de recherche

Juste après l’obtention de son diplôme, Jane Sandall a travaillé en Afrique au Malawi, Elle y a observé des sage-femmes faire de la recherche en collaboration avec l’Organisation Mondiale de la Santé, et a beaucoup appris à leur côté en termes de pratique sage-femme.

De retour au Royaume Uni, elle a voulu faire de la rechercheet a fait un doctorat en sociologie de la médecine –dans les années 1980 il n’existait pas encore de recherche en sciences sages-femmes. Son but était de trouver des modèles de soins satisfaisants pour les sages-femmes, et cela coïncidait justement avec un moment où le système de santé visait à améliorer la santé périnatale – ce qui lui a donné accès à des financements et aménagements pour continuer la pratique sage-femme.

Modèles de soins de qualité pour les familles – et les sages-femmes

Les femmes représentent 99,5 % des sages-femmes au Royaume Uni, 40 à 60 % des sages-femmes ont des enfants, et, à l’époque de ses recherches (milieu des années 1980/1990), 25 à 30 % des sages-femmes travaillaient à temps partiel. Sa question était (et reste encore!): Comment créer des modèles de soin permettant d’augmenter la continuité des soins, avec des soins de qualité pour les femmes et les bébés, et qui soient satisfaisant et supportable pour les sages-femmes?

Ceci est en fait possible en petite équipe, avec une ou 2 sages-femmes assurant le suivi pré- et postnatal de façon programmée, et assurant une permanence en tournus pour les accouchements. Avec ce type d’organisation, 70-75 % des femmes pourraient avoir accès à des soins délivrés par les sages-femmes, et les sages-femmes bénéficieraient de temps pour elles, hors gardes, tout en ayant la possibilité de partager les responsabilités.

Complications et continuité des soins

D’après elle et au regard des résultats de la recherche, il faut séparer deux choses:

• Les soins dirigés par les sages-femmes (midwife led settings): accouchement à domicile, unités gérées par les sages-femmes (centres de naissance, en hôpital ou indépendamment d’un hôpital). La FSSF a résumé sur son site internet ces modèles pour la Suisse (en allemand). 
• Les soins continus délivrés par les sages-femmes (midwife continuity of care). Les femmes à bas risque peuvent être suivies dans le cadre de soins continus délivrés par une sage-femme, mais on sait que 20 à 25 % des femmes en bonne santé au début d’une grossesse développeront des complications. Et c’est précisément à ce moment que ces femmes auraient besoin de pouvoir garder leur sage-femme – en plus du suivi par un obstétricien en raison des complications. Il faudrait pouvoir préserver la continuité des soins pour ces femmes-là, ainsi que celles à risque qui démarrent une grossesse: elles aussi ont besoin d’une sage-femme, qui devrait faire partie de l’équipe de suivi.

Pour Jane Sandall, «chaque femme mériterait d’avoir une sage-femme à ses côtés, qu’elle soit en bonne santé ou qu’elle ait des complications, ou encore qu’elle ait des problèmes de santé mentale». Pour elle, il ne faudrait pas réserver les soins continus gérés par les sages-femmes aux femmes en bonne santé / à bas risque uniquement.

Conditions d’exercice

Jane Sandall liste les conditions d’organisation qui permettent aux modèles de continuité des soins délivrés par les sages-femmes de fonctionner de manière satisfaisante: nombre suffisant de sages-femmes dans l’équipe, accès à un équipement suffisant pour les sages-femmes accompagnant des accouchements à domicile, accès à un téléphone portable pour chaque sage-femme, au wifi, accès aux femmes; mais aussi l’organisation du suivi selon un protocole de consultations en accord avec les obstétricien∙ne∙s et qui permette de transférer les femmes vers l’hôpital en cas de besoin, garantissant la sécurité à chaque partie (la femme, la sage-femme, le médecin).

Avantages pour les femmes

Les femmes en bonne santé qui accouchent dans le cadre de soins dirigés par les sages-femmes ont plus de chances d’accoucher par voie basse et de subir moins d’interventions que des femmes en bonne santé accouchant à l’hôpital, les issues chez la femme et chez l’enfant étant les mêmes – sauf pour les primipares accouchant à domicile, avec un très léger taux d’issues perinatales plus défavorables (d’apèrs Jane Sandall, ceci est dû au fait que la totalité des naissances à domicile chez les femmes primipares n’a pas été prise en compte).

Les femmes ayant accès à une continuité des soins (avec ou sans complications), ont  moins de risques d’avoir une césarienne ou une épisiotomie, plus de chance d’accoucher par voix basse et ont une expérience beaucoup plus positive. Et enfin, ce modèle est moins coûteux – il faudrait des recherches plus fines afin d’identifier précisément les raisons de ce dernier point, mais il semblerait que ces modèles, selon le contexte, soient plus efficaces et conduisent à moins d’interventions médicales .

Satisfaction des sages-femmes

«Si ces modèles sont implémentés de façon réaliste, les sages-femmes sont satisfaites – sinon, légitimement elles ne le sont pas et refusent de travailler de cette façon.», annonce Jane Sandall. Les recherches mesurent le taux de satisfaction via le stress au travail et les taux de burn out. Un facteur de risque est le trop grand nombre d’heures travaillées. Les facteurs de protection sont: le sentiment de contrôle sur son travail, les retours positifs de leurs bénéficiaires, la réciprocité et le sentiment d’appartenir  à une équipe.

Modèles

D’après des exemples en Nouvelle Zelande ou en Australie, on peut établir une sorte de «modèle» des soins continus gérés par les sages-femmes: une population cible définie (femmes en bonne santé, vivant dans la pauvreté ou issues de groupes ethniques minoritaires), travail avec le soutien de l’équipe obstétricale et néonatale – modèle intégré dans le système local, contrôle du nombre de patientes (ni trop pour l’équipe, ni trop peu pour sa viabilité économique). Mais pour Jane Sandall, la clé de ces modèles  à succès est certainement  la présence d’un∙e manager auquel les sages-femmes doivent présenter leurs données et statistiques mensuelles sur le nombre de suivis – sans pour autant perdre leur liberté de pratique. Il s’agit d’une nouvelle sorte de management qui mériterait accompagnement et soutien.

Avec ce type d’organisation, les sages-femmes peuvent suivre  35-40 femmes par sage-femme par année (ce chiffre diminuant légèrement en cas de complications).

Travail social complémentaire

Autre élément en cas de situations complexes, mis en place en Angleterre il y a 2,5 ans: «Au lieu de réduire le nombre de femmes suivies ou d’ajouter une sage-femme, on fait intervenir un travailleur social en renfort des sages-femmes, afin que les sages-femmes puissent faire leur travail de sage-femme, et que le travailleur social puisse soutenir les femmes dans les autres domaines. C’est génial!»

Développer la continuité des soins pour lutter contre les inégalités

Même si cela serait souhaitable, on ne peut développer les modèles de soins continus délivrés par les sages-femmes pour toutes les femmes. Pour Jane Sandall, il faut cibler les femmes qui bénéficieraient le plus de la continuité des soins, soit celles qui en ont le plus besoin: femmes avec complications, comorbidités, problèmes sociaux ou de santé mentale, ou issues de communautés ethniques minoritaires. Porter le focus sur ces femmes, et travailler en collaboration avec les travailleurs sociaux permettrait de lutter contre les inégalités.

Next generations, are we ready?

Les sages-femmes ont les compétences de travailler dans des modèles de soins continus gérés par les sages-femmes. Elles sont prêtes. C’est le système qu’il faut rendre prêt maintenant!

Jeanne Rey, rédactrice Obstetrica

A noter: un article sera consacré dans l’édition de juillet d’Obstetrica au bloc Soins périnatals gérés par les sages-femmes du dernier Congrès suisse des sages-femmes, auquel a pris part Jane Sandall.