Hebammen lernen von Hebammen

Hebammen in eigener fachlicher Verantwortung erfüllen als SHV Mitglied seit dem 1. Januar 2025 vollumfänglich den KVV Art. 58g, Bst. c: „Sie verfügen über ein geeignetes internes Berichts- und Lernsystem und haben sich, sofern ein solches besteht, einem gesamtschweizerisch einheitlichen Netzwerk zur Meldung von unerwünschten Ereignissen angeschlossen.“

Ziel ist eine Kultur, in der Fehler offen angesprochen werden (Just Culture). Nur wenn diese kein Tabu-Thema mehr sind, kann wie in anderen Branchen aus Fehlern gelernt werden (Beispiel: Luftfahrt). In einer Organisation mit etablierter Sicherheitskultur führen Fehler oder Zwischenfälle immer zu einer Verbesserung des Systems. Voraussetzung ist, dass Fehler transparent gemeldet und systematisch erfasst und analysiert werden. Alle angeschlossenen Hebammen sind Mitglieder von CIRRNET. Patientensicherheit Schweiz betreibt CIRRNET seit 2006. CIRRNET unterscheidet sich von den meisten CIRS-Netzwerken dadurch, dass aus allen lokalen CIRS-Meldungen überregional relevante Problemfelder identifiziert, gemeinsam mit Expert:innen Verbesserungsempfehlungen entwickelt und in Form von Quick-Alerts® durch Patientensicherheit Schweiz veröffentlicht werden.

Was soll gemeldet werden? 

Ein kritischer Zwischenfall, d.h. ein ungewolltes Ereignis, welches die Patientin oder den Patienten (Mitarbeiter*in, Besucher*in) gefährdet, aber nicht schädigt. 

Folgende vier Kriterien müssen für eine CIRS-Meldung erfüllt sein: 

• Ich war am Ereignis beteiligt oder habe direkt zugeschaut.
• Ereignis ohne bleibenden Schaden
• Betrifft Klient*innen/ Patient*innen, Besucher*innen oder Mitarbeitende
• Eine Schädigung von Klient*innen/ Patient*innen, Besucher*innen oder Mitarbeitenden wäre möglich gewesen.

Beispiele aus der Hebammenarbeit: 

Beim Verlassen der Wohnung nach einer Hausgeburt bemerkt die Hebamme, dass aufgrund starken Schneefalls und der eingeschneiten privaten Zufahrt eine notfallmässige Verlegung behindert gewesen wäre. Sie bespricht den Fall mit ihren Kolleginnen und ergänzt die «Checkliste Vorbereitung Hausgeburt für werdende Eltern» mit der Information, dass die Zufahrt zum Grundstück der Eltern jederzeit sichergestellt sein muss. Um das Gelernte mit anderen Hebammen zu teilen, wird die Meldung bei CIRS ambulant erfasst. 

Beim ersten Hausbesuch im Wochenbett fehlen Berichte aus dem Spital. Das Kind war drei Tage auf der Neonatologie hospitalisiert. Nach Auskunft der Eltern, die nur wenig Deutsch sprechen, war das Kind «krank». Die Hebamme meldet sich telefonisch beim Kinderspital und erhält nach aufwendigem Nachfragen die benötigten Informationen. Die Hebamme bespricht den Fall in ihrem Qualitätszirkel und meldet sich im betroffenen Spital zwecks eines gemeinsamen Termins für eine Fallbesprechung. Zusätzlich erfasst sie eine Meldung bei CIRS ambulant. 

Wie wird eine CIRS-Meldung erfasst?

Zugriff via Link auf das Meldeportal (Intranet SHV)

Die Meldung kann, anders als in manchen Spitälern, nicht zurückverfolgt werden. Dafür melden Sie anonym. Jede Meldung wird durch die Stiftung Patientensicherheit noch weiter anonymisiert, bevor sie beim SHV bearbeitet wird.

Wenn Sie von uns direkt Unterstützung oder Feedback wünschen, können Sie uns Ihre Mailadresse in der Meldung hinterlegen. Wir können so mit Ihnen zur gemeinsamen Bearbeitung des Vorfalles Kontakt aufnehmen. Nach der Bearbeitung werden ihre persönlichen Daten aus dem System unwiederbringlich gelöscht.

Anschliessend werden besonders lehrreiche Fälle anonym in der Fallliste auf dem Meldeportal (natürlich komplett anonymisiert), veröffentlicht.

Stiftung Patientensicherheit/ CIRRNET:

Bei Fällen die interprofessionell gelöst werden sollten oder Fällen mit hohem Wiederholungsrisiko folgt eine Veröffentlichung im nationalen Netzwerk CIRRNET (Zugang und Veröffentlichung bei beinahe allen Schweizer Spitälern und Gesundheitsfachpersonen).